关于卫生许可证申请书范文

有卫生许可证别人才能放心，那么要怎么写申请书呢？下面由启点中文网(qdzww.com)小编为你提供关于卫生许可证申请书范文，希望对你有所帮助!

卫生许可证申请书范文

县食品卫生监督所： 孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。学 校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫 生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体 检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已 于 20xx 年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到， 特申请换证，请办理为谢!

孙家桥中学

年  月  日

卫生许可证申请书

申请单位

申请日期

中华人民共和国卫生部制

申请单位名称(字号) 负责人(户主) 地 址 职工总数(含临时) 固定资产(万元) 竣工验收认可书证号 申请许可项目(生产经营方式)

经济性质 法人及法人代表 电 话 应体检、培训人数 生产经营场所使用面积 原卫生许可证证号

申报材料(编号、材料名称)

要求保密的材料：

卫生设施(名称及数量)

(以上由申请者填写) 主管部门意见

收到申请日期 受理申请日期 体检培训人数

年 月 日 年 月 日

收件人 受理人 发放合格证人数

初审意见： 1、 经书面审查和现场子审查，符合发证条件; 2、 应用 no.y05 卫生许可证; 3、 可核准的许可项目。

(公章)

承办人：

审核人：

年月日

发证机关核准许可项目

发证机关章

核发人 卫生许可证编号： y0532 有效期至

年 月 日

关于卫生许可证的申请书

申请单位

(公章 公章) 公章

申请日期

贵州省卫生厅制

填写说明

1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。 2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 无字填写。 3、 申请许可项目填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： ⑴建设项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 ⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明， 从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 ⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 ⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。

申请单位( 申请单位(人)保证书

本单位( 填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、 本单位(人)填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫 生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假， 生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承 担一切法律责任。 担一切法律责任。

法人签字 年 月 日

申请单位 单位负责人 单位地址 职工人数 申请许可项目: 申请许可项目

经济性质 法人级法人代表 电 话

应体检人数

申报材料及卫生设施(申报单位填写 申报材料及卫生设施 申报单位填写) 申报单位填写

现场卫生情况(申报单位填写 卫生监督员现场审查 现场卫生情况 申报单位填写,卫生监督员现场审查 申报单位填写 卫生监督员现场审查) 共同部分： 一、共同部分： ⑴健康证和培训合格证( )个，编号： ⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全( ) ⑶消毒操作规程( ) ⑷消毒设施： 专用消毒间 ( ) 专用消毒工具 ( ) 电子消毒柜箱 ( ) 消毒池 ( ) 个 消毒桶盆 ( ) 个 紫外线灭菌灯 ( ) 盏 其它 ( ) ⑸消毒方式：物理高温( ) 药物( ) 其它( ) ⑹保洁设施：保洁柜、箱( )个 其它( ) ⑺通风设施：自然通风( ) 中央空调( ) 换气扇( )台 抽 风机( )台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽( )套 其它( ) 更衣室( ) ⑼垃圾容器：脚踏式垃圾桶( )个 其它有盖垃圾容器( )个 公共场所： 二、公共场所： ⑴标志：禁烟标志(有、无) 禁浴标志(有、无) 专用理发工具及标 志(有、无) 脸、脚盆及标志(有、无) 消毒间及标志(有、无) 消 毒工具及标志(有、无) 消毒、清洗工具标识及分开(有、无) 吸烟

室(有、无) 一次性用品(毛巾、拖鞋) 食品卫生： 三、食品卫生： ⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕( ) 垃圾台、站、点( ) 污 水坑( ) ⑵生产经营场所面积：加工场地面积( )﹐ 库房面积( )﹐ 营业 场所面积( )﹐ ⑶生产用水：自来水( ) 井水( ) 其它( ) ⑷排水方式：明沟( ) 暗沟( ) 管道( ) ⑸防鼠设施：铁皮( ) 铁丝网( ) 灭鼠毒饵盒( ) 鼠夹( ) 其它( ) ⑹防蝇防尘设施：风幕机( )台 诱灭蝇灯( )盏 塑料门帘( ) 幅 沙帘( )幅 沙钊( )个 玻璃柜台( )个 其它( ) ⑺洗涤设施：水池( )个 专用碗筷洗涤池( ) ⑻产品是否有自身检验机构(有、无) 委托检验( ) ⑼售货工具：食品夹( )个 专用筷子( )双 其它( ) ⑽冷藏设施：冷库( )个 冰箱( )个 冰柜( )个 其它( ) 收到申请书日期 ------年 ----月 ---日 资料审查意见 现场审查意见 卫生行政审批许可项目

卫生监督员----------卫生监督员 科负责人意见

卫生监督员________ 卫生监督员________ ______年____月___日 ______年____月___日 局 (所 )领 导 审 批 意 见

(公章 公章) 公章 ---------年-------月-----日 年 月 日 发证日期及编号 _____年 ___月 ___日 编 号 _____________

(签 字 ) ____年 ___月 ___日 备 注：

(签 字 ) _____年 ___月 ___日

有效期限:------年---月--日 年 月 日 有效期限 至-----年----月---年 月