工伤赔偿申请书范本

复制全文下载文档更新 2022-04-10 | 人气 426

下面是小编特意整理的工伤赔偿申请书范本，供各位阅读，希望内容对您有帮助。更多精彩内容敬请关注启点中文网(qdzww.com)。

申请人：尹xx，男、汉族、干部，20xx年xx月xx日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年xx月xx日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年xx月xx日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年xx月xx日作出(xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年xx月xx日

上一篇：世界卫生日倡议书三篇

下一篇：公司文员辞职信模板汇编

与工伤赔偿申请书范本相关范文：

员工辞职申请书范文实习生转正申请例文公司测试工程师转正申请书大学贫困生申请书班委辞职申请书仲裁申请书国家励志奖学金申请书转让注册商标申请书工作调动申请书格式国家励志奖学金申请书

《工伤赔偿申请书范本.docx》

将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑和打印

点击下载文档