高中家庭经济困难学生免学费申请书

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学生
情况　

姓名　

性别　

出生年月　

民族　

身份证号码　

入学时间　

家庭
信息　

家庭户籍详细住址　

邮政编码　

联系电话　

家庭主要成员　

姓名　

年龄　

与学生关系　

工作（学习）单位　

职业　

健康状况　

家庭经济情况　

家庭年收入（元）　

人均年收入（元）　

申请家庭经济困难学生免除
学费主要理由　

学生签字：家长或法定监护人签名（签章）：

________年 ____月 ___日　

学生家庭
所地乡、镇（街道）民政部门审核意见　

负责人签字：（公章）
年月日　

年级评议小组评议意见　

评议小组负责人： __________年___月___日　

学校审定意见　

校长签字： __________年___月___日（公章）　

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