申请人：
姓名：________________________性别：__________________________
年龄：________________________民族：__________________________
籍贯：________________________职业或单位：____________________
住所：________________________________________________________
被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
请求事项：____________________________________________________
事实与理由：__________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________
此致
______________人民法院
申请人：(签名或盖章)
年 月 日
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