国内船舶保险投保单

保单号：＿＿＿＿＿＿＿

投保人＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿　电　话：＿＿＿＿＿＿＿

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│││年份│或马力│吨　│金额││　│任险保险费│

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│││││　││原值││　│　│

│││││　││净值││　│　│

│││││　││估价││　│　│

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│船行范围：　│船行证书编号：　│投保人签章：│

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│总保险金额：人民币││

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│保险费总数：人民币││

├───────────────────────────┤ 年　月　日 │

│保险期限：个月自　年　月　日零时起至　年月日二十四时止││

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│分│船壳及附属设备：　│备　注：　│代理单位盖章│

│项├───────────────┤　││

│保│机器设备及附件：　│　││

│险├───────────────┤　││

│金│舵、桅、锚、橹子船：　│　││

│额├───────────────┤　│年　月　日　│

│　│其他附属船具：│　││

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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。　

审核：　经办：