被保险人：_________
投保人：_________
本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：
┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
││││保险费率 │ ││
│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│ 目的地│
││││基本险│综合险│ ││
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
││││ │ │ ││
││││ ‰ │ ‰ │?││
││││ │ │ ││
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘
保险公司（盖章）：_________
代表人（签字）：_________
_________年____月____日
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