安全协议书范本5篇2020

书面协议包括三种形式，即合同中的条款、独立的协议书及信函、电报、传真、电子邮件等其他书面形式。下面是小编给大家整理的安全协议书范本，欢迎大家借鉴与参考，希望有所帮助。感兴趣的朋友可以了解一下。

安全协议书范本1

公司名称：____________(简称甲方)

公司员工姓名：________(简称乙方)

为保证员工人身安全以及生产的顺利进行，争创文明安全企业，提高员工的安全意识，强化“安全第一，预防为主”的安全思想，结合本公司实际情况，经双方协商签定本协议书。

第一条：甲方的责任和权利

1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。

2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的施工人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。

3、甲方对进入施工现场的施工人员，进行三级安全教育和安全技术培训，使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可进行施工作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。

4、对进入施工现场的施工人员，根据其工种不同，提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。

5、接受公司员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。

第二条：乙方的责任和权利

1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。

2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产施工操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，增强事故预防和应急处理的能力，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。

3、在现场施工过程中注意同事的安全保护用具是否佩戴齐全，做好相互保护工作，对同事的违章行为及时提醒和纠正。

4、特殊工种作业人员，凭有效的上岗证上岗工作。

5、施工时，需对本工种的施工区域、作业环境、操作设备等进行认真检查，发现不安全隐患停止施工，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目施工。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。

6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。

7、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。

8、严禁酒后上班作业，严禁非专业人员乱拉乱接电源，严禁私自动用非自己保管、使用的施工设备。工作时不得嬉戏打闹，遵守施工现场安全纪律。

9、乙方必须保持健康的身体参加施工作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。

第三条：违约责任及处理

1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。

3、乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任(包括：行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等)。

4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。

第四条：本协议正本一式二份，具有等同的法律效力，甲乙双方各执一份;本协议未尽事宜双方协商解决，不能达成协商的提交当地劳动仲裁

第五条：所签人员辞职后此责任书自动作废;本责任书自签订之日起生效。

甲方(签字)：____________ 乙方(签字)：____________

签订日期：____年____月____日 签订日期：____年____月____日

安全协议书范本2

为更好地调动学生家长参与学校管理的积极性，使家长与学校各尽其责、相互配合，共同保障和促进学生的健康成长，同时为了增强学生安全防范意识，确保学生健康成长，根据上级文件精神，进一步落实安全工作责任制，按照“谁主管，谁负责”的原则，学校与学生家长签订如下协议：

一、学校和家长都有义务对学生进行法纪、安全、卫生知识教育，学生有义务遵守学校规章制度。学生家长也应经常与学校和老师保持联系，互通情况，密切配合。

二、下列情况下引起的安全事故由学校承担主要责任。

1、学校的校舍、场地、其他公共设施以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的。

2、学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患而未及时采取措施的。

3、学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准要求的。

4、学校教师或者其他工作人员体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的。

三、下列情况下引起的安全事故由家长及学生本人负责。

1、私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。

2、随意攀高、翻越围墙，摇晃体育器械，拆毁公共设施。

3、购买不合卫生安全标准的食品，吃不清洁的食物。

4、来校与回家的途中安全事故。

5、不遵守交通规则，乘坐超载和未投保的客车、无牌无证车辆，乘坐报废车、农用车等非客运车辆。

6、违反交通法规私自骑车上路的。

7、私自携带和玩刀具和易燃易爆物品的。

8、节假日私自进入游戏厅等娱乐场所的。

四、如果发生安全事故，应依据《学生伤害处理办法》依法进行处理。家长在接到通知后，要迅速赶到学校，配合学校、老师妥善处理好有关问题。

五、协议书有效时间____年xx月xx日至____年xx月xx日。

家长签名： 校长签名：

____年2月

安全协议书范本3

甲方：

乙方：

为了深入贯彻“安全第一，预防为主”安全生产方针，保证员工在作业中的人身安全和健康，确保各项工作顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产管理规定》，经甲乙双方平等协商、意见一致，现双方自愿签订如下安全生产责任书：

第一条：甲乙双方必须认真贯彻执行国家制定的安全生产政策、法律、法规。

第二条：甲乙双方必须共同遵守《中华人民共和国安全生产法》的各项安全管理制度。

第三条：甲方的责任、权利

一、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程;

二、甲方管理人员有权制止乙方人员违章作业，并按规定给予处罚;(发现一次违章作业，罚款100元，以示警告)

三、甲方有权对安全意识差、不听安全生产指挥的乙方人员责令退场。

第四条：乙方的责任、权利 一、乙方必须提交企业证件：营业执照、施工等级证书、安全质资证书、法人身份证复印件。需要年检的证件必须经过当年年检，并加盖红印盖(复印件无效、传真件无效)。

二、特种设备运行和操作人员符合国家规定： 特种设备获得国家运行许可证，获证率100%;特种工作人员持证上岗，持证率100%。

1、特种作业人员必须按照国家的有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业，并按规定正确穿戴劳动防护用品。

2、现场所使用的各种设备的相关技术文件和证照必须齐全有效，各种设备必须有技术监督部门检验核发的安全准用证。严禁使用报废的车辆及其它特种施工设备。要建立设备登记台帐，定期进行检验和维修，做好维修记录。所有的机械设备应挂安全操作规程牌。

3、现场施工所有人员必须办理人身意外伤害保险，费用自行承担。

三、乙方必须建立所有人员花名册，按照安全管理要求，认真做好员工的信息资料登记及人员身份证复印件，乙方不得雇用18周岁以下及50岁以上的人员进场作业;不得雇用患有疾病的人员或妇女从事禁忌工种作业。

四、乙方必须对其员工进行安全教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全规章制度和安全操作规程，掌握和提高本岗位的安全操作技能，增强事故预防和应急处理能力。教育和培训要有文字记录，要由接受教育的员工亲笔签名。

五、乙方必须建立安全保证体系，设立安全管理机构，结合自己的实际情况制定切实可行的安全规章制度。乙方必须与员工签订《安

全责任书》，对已签订《安全责任书》并能遵守安全规定的人员方可上岗作业。凡未签订《安全责任书》的员工一律不得上岗作业。

六、乙方必须保证工作过程中安全防护资金的投入，保证员工个体安全防护用品的投入和质量，对必需的安全防护设施必须逐一落实到位，不得偷工减料。并做好各自施工区域内的安全标识及安全警示牌等工作，加以保护，所有的图牌必须统一规格，颜色醒目。

七、乙方不得将自己所承包的工作进行非法转包或者分包。

八、乙方员工除了遵守已签订的《安全责任书》外，还要遵守我单位的以下相关规定：

1、上班及上班前不喝酒，如经医院鉴定和有力证人证明喝过酒，而造成的设备、人员伤害事故，由本人负完全责任。

2、工作前及工作过程中认真做好安全隐患检查，判断处理各类事故隐患，把事故隐患处理在萌芽状态。

3、自觉遵守各岗位的安全操作规程，确保不违章，不冒险蛮干，不违章指挥，不制造人为安全隐患，不带病上岗或操作有病设备，否则由本人负完全责任。

4、有权拒绝不符合安全生产的指令和意见;紧急情况下有权停止作业和紧急撤离。

5、上岗前按规定穿戴好个人劳动防护用品，检查确认安全后方可工作。关心自己周围的安全情况，远离安全隐患易发生的区域。不断提高安全意识、提高操作水平和自保互保能力。

6、在工作过程中，遵章守纪，服从管理，不违章冒险作业、违章指挥、违反劳动纪律。不得私自串岗作业，工作时不得打闹，开玩笑或干与工作内容无关的其它事情，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。严禁在施工水域游泳;不私拉乱接供电线路，不违章用电;不任意拆除、挪动安全防护设施和各种安全警示标识。

7、积极参加各项安全活动，对事故隐患有及时反映的责任和督促整改的义务。

8、依法履行《安全生产法》所规定的法定义务，施工现场必须戴安全帽，高空作业必须系安全带、水上作业必须穿救生衣，并按规定正确穿戴使用。

9、如乙方员工需要在我单位住宿，乙方定期做好对来我单位的外来务工住宿人员进行安全防范教育和监督;及时对外来务工人员变动情况进行登记并向保安部报送备案。

10、乙方住宿员工严格遵守宿舍安全管理规定，严格执行“防火、防盗、防事故“的安全要求，宿舍内严禁违章用电、私接电源和使用高功率电器，严禁存放任何易燃易爆物品等违禁品和废料。不准在宿舍内使用电热器具做饭、烧水等。宿舍内不要存放现金，贵重物品自己妥善保管。离开宿舍必须断电和锁门，否则，在外出发生的意外事故，完全由个人承担责任。不得随意调换住宿地，严禁留宿其他人员。

11、乙方使用临时电源时，必修提供带有安全漏电装置的二级保护配电箱，甲方方给予可接电。乙方必须按照设备操作流程使用用电设备，如使用不当造成的损失均由乙方或使用责任人承担相应损失。

第五条：违约处罚。

一、发生重伤和死亡事故，应由甲乙双方组成事故调查组，查清事故原因，分清事故责任，提出对事故的处理意见，并按有关规定及时向有关政府主管部门报告，依据国家政府相关职能部门的裁定，如属于乙方责任，甲方不承担任何法律责任及各种费用，甲方有权单方解除合同。

二、由于乙方没有尽到自身安全责任，造成重大安全事故，主要和相关责任者已触及刑律的，甲方有义务协助乙方报检察院或劳动监督部门处理。

三、由于乙方人员违章违纪作业造成安全事故的，乙方负全部责任，并由乙方承担造成的经济损失和刑事责任以及连带责任。

四、如因乙方或乙方人员过错给甲方造成损失，由乙方负责向甲方赔偿，甲方有权直接从乙方服务费中将相关损失及赔偿款进行抵扣。 第六条：本安全协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份，自签字日起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(盖章) 负责人签字： 负责人签字： 联系电话： 联系电话：

签订日期： 签订日期：

安全协议书范本4

根据《中华人民共和国消防法》,《机关,团体,企业,事业单位消防安全管理规定》和娱乐场所有关消防安全管理的规定,为加强保证娱乐场所消防安全,有效防止火灾事故的发生,制订本制度.

一,防火检查由各部门消防安全责任人,保安部和消防安全经理组织进行.

二,防火检查人员应及时纠正违章行为,妥善处置火灾隐患危险,无法当场处置的,应立即向主管部门和消防安全经理报告.对检查发现的问题责令责任部门当场改正.

三,防火检查人员发现初起火灾应立即报警并及时扑救.

四,防火检查应填写记录;由消防安全经理签,存档备查.

五,防火检查应包括以下内容:

1.火灾隐患整改及纠正,预防措施落实情况;

2.安全疏散通道,疏散标志,应急照明和安全出口情况;

3.消防水泵房设备,消防水源,水池情况;

4.消防设施正常情况,灭火器材,消防安全标志设置和功能状况;

5.消防控制中心人员,厨房员工,洗衣房员工及各部门防火责任人的消防知识掌握情况;

6.消防控制中心,各厨房,机房,洗衣房,化学品仓库等重点部位的消防管理情况;

7.消防控制室值班情况和设施运行状况;

8.防火巡查开展情况,其它需要进行检查的内容.

火灾隐患整改责任制

为有效消除火灾隐患,落实整改责任,特制定本制度.

一,因违反或不符合消防法规而导致的各类潜在不安全因素,应认定为火灾隐患.

二,对存在的火灾隐患,应当及时予以消除.

三,对下列违反消防安全规定的行为,应当责成有关人员当场改正并督促落实:

1,违章使用明火作业等违反禁令的;

3,将安全出口上锁,遮挡,或者占用堆放物品影响疏散通道畅通的;

4,消火栓,灭火器材被遮挡影响使用或者被挪作他用的;

5,常闭式防火门处于开启状态,防火卷帘下堆放物品,影响使用的;

6,消防设施管理,值班人员和防火巡查人员脱岗的;

7,违章关闭消防设施,切断消防电源的;

8,其他可以当场改正的行为.

违反前款规定的情况以及改正情况应当有记录并存档备查.

四,对不能当场改正的火灾隐患,消防工作归口职能部门或专,兼职消防管理人员应当根据管理分工,及时将存在的火灾隐患向消防安全管理人或者消防安全责任人报告,提出整改意见.

五,消防安全管理人应组织对报告的火灾隐患进行认定.

六,消防安全管理人或者消防安全责任人应当确定整改的措施,期限以及负责整改的部门,人员,并落实整改资金.

七,在火灾隐患消除之前,消防工作职能部门应当落实防范措施,保障消防安全.

八,火灾隐患整改完毕,负责整改的部门或者人员应当将整改情况记录报送消防安全管理人签确认后存档备查.

九,对公安消防机构责令限期整改的火灾隐患,应当在规定的期限内改正并写出火灾隐患整改复函,报送公安消防机构.

十,重大火灾隐患不能立即整改的,应自行将危险部位停止使用并整改.

十一,对于涉及城市规划布局而不能自身解决的重大火灾隐患,应提出解决方案并及时向上级主管部门或当地人民政府报告.

用电安全管理制度

为杜绝火灾隐患,确保人身安全,强化用电管理,制定以下规定:

一,非专业电工人员,严禁乱动电器设备.

二,操作人员操作各种电器设备时必须认真执行安全操作规程,并服从工程部专业电工的安全指导.

三,任何部门,商铺,个人不得指派无证电工人员进行电气线路,设备的安装维修工作.

四,各部门领导应重视工程部电工提出的有关安全用电的合理化建议.

五,工程部专业电工必须认真执行电器工程安装标准的各项规定,严禁违章作业.

六,娱乐场所各部门,商铺需增加设备或更改用电线路时,必须向工程部提出申请;得到批复后,由工程部派专业电工安装.

七,娱乐场所各部门,商铺和员工严禁随意安装,更改电器设备及擅自增加设备用电容量.

八,各部门的电器设备发生故障时,要立即通知工程部处理,严禁私自处理.

九,员工宿舍楼内严禁使用电炉,电热棒等电热设备.

十,电气线路和设备的安装,使用必须符合国家有关电气设施安装标准,发热部位不得直接安装在可燃物体上.

十一,娱乐场所各厨房,餐厅,会议厅,办公室下班时要确保关闭空调和灯光等用电设施,节约用电和环保.

十二,各机电房应定期清洁,经常检查设备运行及线路情况,消除事故隐患;电房门必须上锁,严禁无关人员进入.

十三,严禁在各机电房内堆放与工作无关的杂物,并有防小动物进入的设施,造成线路被咬损或短路.

十四,工程部每班次对各电房,机房进行巡查,抄表,发现隐患时及时整改.

十五,工程部定期对各区域的用电情况进行检查,发现隐患及时整改.

用火安全管理制度

施工动火前,必须事前向工程部及保安部申请,并办理《动火作业许可证》.动火前必须采取切实有效的防火安全措施.

施工单位动火人必须持有效作业资格证.动火区域不准堆放可燃物品,施工人员严禁吸烟.

施工人员必须遵守《中华人民共和国消防法》,《机关,团体,企业,事业单位消防安全管理规定》和娱乐场所有关消防管理的规定.

一,动火前八不:

1.防火,灭火设施不落实不动火.

2.周围的易燃杂物未清除不动火.

3.附近难以移动的易燃结构未采取安全防范措施不动火.

4.凡盛装过油类等易燃物品的容器,管道,未经洗刷干净,排除残存的油质不动火.

5.凡盛装过气体受热膨胀有爆炸危险的容器和管道不动火.

6.储存有易燃易爆物品的场所,未经排除易燃易爆物品不动火.

7.在高空焊接或切割作业时,下面的可燃物品未清理或未采取安全防护措施不动火.

8.未有配备相应的灭火器材不动火.

二,动火中六要

1.动火前工程部值班工程师要跟进检查各项防范措施的落实情况.

2.施工人员要一人施工,一人在现场监护.

3.现场监督人员必须严格注意动火情况,发现不安全苗头时,要立即停止动火.

4.保安部主管及工程部值班工程师要对施工动火现场定时巡查.

5.发现火灾事故时,要及时扑救和报警.

6.施工动火人员要严格执行安全操作规程.

三,动火后一清一查

1.施工动火人员在动火结束后,应彻底清理现场火种.

2.动火结束后,保安部主管和工程部值班工程师应检查现场,确保无任何隐患后在《动火作业许可证》动火结束栏签,并将《动火作业许可证》交到消防安全经理处存档.

消防安全管理责任告知书

下达责任方: (以下简称甲方)

安全管理第一责任人: 先生

承担责任方: (以下简称乙方)

安全管理直接责任人: 先生

安全管理是在生产经营,行政事业管理活动以及公共场所中涉及的人身安全和财产安全的管理.安全管理工作应贯彻安全第一,预防为主的方针,严格执行谁主管,谁负责的原则,全面落实安全管理责任制,确保人身安全和财产安全.根据国家有关安全管理的政策,法律法规和《广东省消防安全管理规定》,甲乙双方特订本责任书.

一,甲方的权利

(一),依照国家和省,市政府有关安全生产的政策,法规条例以及甲方有关规定,对乙方的安全管理行为进行监督,检查;对乙方的安全工作方面的违规,违法行为,予以纠正并视情况做出处理;

(二),指导乙方做好安全工作,协助乙方解决安全管理工作的有关困难和问题.

二,乙方的责任

按照国家和省,市政府有关安全管理的政策,法规,条例以及甲方的有关规定,对本部门的安全工作承担直接管理:

(一),对管理范围内的消防安全,环境卫生安全负责;

(二),建立相应的安全管理小组和指定兼职管理人员,负责本部门的日常安全管理;

(三),依照国家安全技术标准和有关法律规定:安全用电,安全防火应建立完善的管理制度,

严格执行电气设备安全的操作规程;

(四),切实抓好本部门的宣传教育工作,严格落实新员工上岗前的安全培训;

(五),积极组织本部门参与酒店的消防演习和各项安全教育活动;

(六),管好本部门范围内的消防安全设施(器材),并保持其清洁和使用性能完好有效;安全

出口标志明显,消防通道畅通;

(七),结合本部门的安全特点,制定重点部位和建立巡查制度,经常安全检查发现隐患及时

整改,把安全措施落到实处;

(八),本部门管理区域不得存放易燃易爆等化学危险物品;

(九),按规定要求本部门员工配戴好安全防护用品,预防各类职业病和职业中毒事故的发生;

(十),本部门一旦发现伤亡,火灾,爆炸,机械及用电设备等事故,应立即组织抢救,并按

规定及时报告酒店第一责任人和安全职能管理部门,同时保护好事故现场,协助事故调查;

(十一),接受酒店领导和安全职能管理人员的监督管理,对本部门的安全负全部责任;

(十二), 除上述条款规定应由乙方承担直接管理责任的事项外,还包括根据《广东省消防安

全管理规定》应由乙方承担相应责任的事项.

三,乙方的安全生产责任指标

(一),重大人身伤亡事故为零;

(二),重大火灾,爆炸事故为零;

(三),重大机械设备事故为零;

(四),职业中毒事故为零.

四,奖励和处罚

(一),乙方每年完成安全责任指标,甲方将视情况给乙方安全管理直接责任人进行表扬奖励;

(二),乙方完成安全责任指标与否,作为乙方年度考核和评先,评优和晋升依据之一;

(三),乙方如发生重大安全事故,上级或甲方按规定给予乙方处罚外,甲方对乙方安全管理

直接责任提出警告和通报批评,并视事故情节给予相应的经济处罚;

(四),如果乙方安全管理直接责任人任期内发生重大,特大安全责任事故,甲方有权撤消其

行政职务,触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任.

五,附则

(一),本责任书一式二份,签订双方各执一份;

(二),责任人因任何情况发生变更,都应与新责任人重新签订责任书.

甲方代表签名: 乙方代表签名:

(盖章) (盖章)

年 月 日 年 月 日

安全协议书范本5

购买方(以下简称甲方)：____________ 供货方(以下简称乙方)：____________

为保证食品安全，规范食品经营行为，增强供需双方的食品安全责任意识，提高供需双方的诚信意识。甲方与乙方经友好协商，签署如下协议：

一、 合作关系：

1、乙方所供食品，必须符合食品标准，如出现食品卫生质量问题，甲方无条件退货或换货。

2、乙方必须持有食品卫生许可证和工商营业执照，且经营状况良好。

3、乙方在供货时应提供食品检验合格证或者化验单。乙方在供货时不得提供以下食品：

(1)无品名、产地、厂名、生产日期、保质期及中文标识及原料说明的定型包装食品。

(2)超过保质期限或不符合食品标签规定的定型包装食品。

(3)腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者

其他感官性状异常，含有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的食品。

(4)病死或者死因不明的水产品、畜、禽及其制品、劣质食用油、

不合格调味品、工业用盐、非碘盐或非食品原料和滥用食品添加剂、农药残留超标的蔬菜等。

(5)以上其他不符合食品卫生标准和要求的食品。

5、乙方必须根据甲方提出的品种、规格、品牌、数量送货，并在甲方规定的时间内及时送到。

6、乙方提供货物的价格必须按当地物价局规定价格执行。

7、乙方建立食品索证制度，向供货者索取食品的检验合格证或者化验单，并进行验收。做好索证登记工作，加强食品库房管理。

8、甲、乙双方均自觉遵守国家有关法律、法规。

二、 违约责任：

乙方违反以上协议，(1)甲方有权中止乙方的供货商资格。(2)因所供应食品的质量问题引起食物中毒等食源性疾病的发生或其他事故由供货方负全部责任，并承担由此而引起的全部经济损失。

三、 备注：

1、本协议书用于供货单位米、面、食用油、冷冻品、豆制品、调味品等食品。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份备查，如有未尽事宜，协商解决。

3、

本协议有效期自20______年_____月_____日至20______年_____月_____日，经双方签字、盖章生效。

乙方：____________ 甲方： ____________

供货单位(盖章) ____________ 购买方(盖章) ____________

授权代表签名：____________ 负责人签名：____________

______年_____月_____日 ______年_____月_____日