学生:高小航,男,仡佬族,身份证号码:52212620xx10177514。于20xx年春季学期就读红丝中心完小四年级时患急性肾脏炎,20xx年秋季学期处于休学在家疗养。但根据家长和学生的强烈要求,考虑到学生成绩较差,要求20xx年秋季学期到我校四年级寄读。为确保学生的人身安全,避免在校期间意外事故发生,特签订此责任书:
1、学生在校期间,学生家长是学生第一责任人,如果出现安全事故,一切责任由学生家长负责。要叮嘱学生不准身带火柴、火机、管制刀具等进校园。
2、学生在校外期间,学生家长要求学生严禁向高登攀。如:越墙、爬电杆、上房上树掏鸟玩耍。严禁到危险的地方(如:危墙、危房、池塘、大河、变压器等地方)做任何事情;严禁乱动电器,以防触电。乘坐三无车辆等。如出现安全事故,一切责任由家长负责。
3、责任期限为20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
4、本责任书一式两份,家长和班主任各执一份。
学生家长签名: 班主任签名:
学生签名: 20xx年xx月xx日
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