银联卡收款委托书
致xx市金融电子技术服务中心(fax：0510-82707923)
兹有银联商户 由于 原因，致使__行银联卡持卡人(姓名：_____，卡号：________________)，交易无法通过正常途径清算，交易日期 月 日，实际消费金额为rmb__________整(大写)。现委托贵中心根据我单位提供的附件二所列材料，与发卡行联络，在取得持卡人确认同意后，将此笔托收款项扣除手续费后划付给我单位!以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!
如发卡行向持卡人确认上述款项，持卡人提出任何异议或无法联络到该持卡人，视为本次委托收款不成功，本商户无条件同意贵中心对持卡人拒绝支付上述款项无须承担任何责任。
附件一：无法正常收款的原因(补充说明)
1、其他______________________
附件二：
1、持卡人消费的签购单复印件(需有持卡人签名)
2、持卡人消费明细单据及其他相关材料(复印件)
商户经办联系人：
联系电话： (加盖单位公章)
传真：
填写日期：___年__月__日
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