| 姓名 | 班级 | 联系电话 | |||||||
| 寝室 | 请假时间 | 月 日至 月 日，共计 天 | |||||||
| 请假理由： | 我因 请假，请假期间安全责任自负，恳请老师批准。 | ||||||||
| 辅导员意见 | 学工办意见 | 系部意见 | |||||||
| 分管领导意见 | 主管领导意见 | ||||||||
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