宣告失踪申请书

申请人：__________________________________________________________________

被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

请求事项：________________________________________________________________

事实与理由：______________________________________________________________

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此致

______人民法院

申请人：_____（签名或盖章）

_______年_______月_______日

附：有关证据及材料。

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