医疗保险知识问答

(一)参加基本医疗保险的对象是什么?

答：湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其所属的在职职工或从业人员都要参加基本医疗保险。退休人员也参加基本医疗保险。

中央、省属部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。

(二)我市基本医疗保险的缴费比例和缴费基数是多少?

(三)如何缴纳基本医疗保险费?

答：基本医疗保险费按月征缴。单位和个人应缴纳的医疗保险费，统一由地税部门开具托收单通过开户银行向单位收缴，任何单位不得拒甘。

个体经济组织可委托银行办理代缴，也可以直接到地税部门缴纳。

个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。

(四)基本医疗保险基金由哪两部分构成?

答：基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。

(五)基本医疗保险基金个人账户如何划分?

答：在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。

个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：

(2)退休人员的个人帐户，以统计局公布的上年度职工月平均工资为基数，按3％划入。

(六)医疗保险个人帐户和统筹基金分别用于支付哪些费用?

答：医疗保险个人帐户专款用于支付定点医疗机构门诊医疗费用和住院医疗中需自付的费用，也可用于定点药店购药。

医疗保险统筹基金专款用于支付住院医疗费用。

(七)用人单位投保后，参保人员什么时候享受基本医疗待遇?

答：用人单位上月办妥投保手续并缴费到帐后，次月起其参保人员即可享受基本医疗保险待遇。但按国家原规定计算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，只可享受个人帐户支付的门诊医疗待遇，必须参加医疗保险缴费满一年后，才能享受统筹基金支付的住院医疗待遇。

(八）拖欠社会保险费的单位如何参加基本医疗保险?

答：拖欠社会保险费的单位暂不参加第一批基本医疗保险，其所属的在职人员、退休人员的医疗费用由单位按原渠道解决。

(九）参加了基本医疗保险后，单位欠缴社会保险费，其所属人员能否享受基本医疗保险待遇?

答：单位参加7基本医疗保险后，欠缴社会保险费的，从欠费当月起，停止向其所属人员的个人帐户划入资金，原个人帐户有余额可继续使用。

参保人在单位欠费前因病入院，欠费之后出院的，可享受基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗待遇。

参保人在欠费期间入院的，入院时单位或个人向社会保险管理机构预付相应的一个定额标准金额，可以享受统筹基金支付的住院医疗待遇。出院时，个人与医院结清应自付的住院医疗费用。如果应由统筹基金支什的住院医疗费用达到或超过预付的定额标准金额的，待单位缴清所欠的保险费后，社会保险管理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和预付款收据将预付款全部退还给单位或个人；如果应由统筹基金支付的住院医疗费用未达到预付的一个定额标准金额的，社会保险管理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和预付款收据将差额部分退还给单位或个人，并出具“代支统筹基金住院费用收据”，将来单位缴清所欠的保险费后，社会保险管理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和“代支统筹基金收据”’将剩下的部分全部退还给单位或个人。

(十)用人单位依法转让、合并、分立、破产、解散时，如何清缴医疗保险费?

答：用人单位出现上述情况时，应优先清偿欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为统筹地区参加医疗保险的退休人员上年度人均基本医疗费乘以20xx年。

单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

(十一)用人单位在实施医疗保险制度中负有哪些责任?

答：用人单位应当把医疗保险的缴费情况定期向职工公布。如出现迟交、少交、不交医疗保险费的情况，职工有权向市社保局和劳动监察部门投诉。

(十二)参保人迁离本市、出境定居、死亡后，个人医疗账户怎么处理?

答：参保人迁移离开本市时，个人医疗帐户余额及利息转入其户口所在地的社会保险机构继续享用，如当地无相应机构的，一次性退还给本人；出境定居者，个人医疗帐户余额及利息发还给本人；参保人死亡，个人医疗帐户余额及利息按《继承法》规定继承，如无继承人，转入医疗保险统筹基金。

(十三)为什么有的参保人个人医疗帐户钱多，有的钱少?

答：这有两方面原因：一方面，由于医疗保险基金划入个人帐户的比例因职工年龄有差别；另一方面，决定于个人的缴费工资基数，基数越高，划入个人帐户的钱就越多。用人单位如果少报职工月缴费工资基数，这就直接损害了职工的基本医疗保险权益。

(十四)统筹基金支付参保人年度内累计住院医疗费用最高限额标准如何确定?

答：参保人年度内的住院医疗费用，统筹基金累计支付的最高限额为当地统计局公布的上年度职工年平均工资的4倍(如20xx年的上年度职工年平均工资为6540元，那么，20xx年当年度的最高支付限额为26160元)。

(十五）参保人住院时，如何分担医疗费用?