保险公司盯上医疗保险大市场权益常识

近日，国家有关部门再次强调今年底要实现90％以上的地市建立起城镇职工基本医疗保险制度，这标志着由政府和企业包揽的公费、劳保医疗制度将在年内终结，新医保制度将实行由个人和企业共同负担基本医疗费，并将确定起付线和封顶线。这样，对于社保医疗无法保障的部分，人们都迫切需要通过商业医疗保险来弥补。为此，笔者走访了一些承担商业医疗保险的保险公司。

新制度引发大商机

平安保险某分公司契约部负责人认为，医改将使每个人都成为商业医疗保险的潜在客户。因为，实行新的社会医疗保障制度后，基本医疗费将由个人和单位共担。根据新规定，门诊医疗费用由个人承担，社保医疗住院费用的起付线原则上控制在当地职工平均工资的10％左右，封顶线原则上在当地职工平均工资的4倍左右。这样，对于封顶线以上和起付线以下的部分，越来越多的人都想通过购买医疗保险以减轻负担。 再从保障范围看，社会上还存在大量基本医疗保障没有覆盖的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。

最近，一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3％的城市居民把健康险作为首选险种，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。业界人士笑言，医疗制度改革使保险公司赶上了好时机。

保险公司各显神通

商机诱人，各商业保险公司跃跃欲试。今年以来，不少保险公司密切注视医改的动向，千方百计打听即将出台的广州市医改方案的详情，对照原有医疗险种的一些缺点，加快开发出适合基本医疗制度改革需求的新险种。

4月，平安保险公司推出其与德国健康保险股份公司合作开发出的健康保险新品种，以“保证续保”为卖点，一下子吸引了市民的关注。因为，在以往的大多数医疗险种中，被保险人一旦生病往院，保险公司在理赔后一般不再为其续保。而平安保险公司推出的“个人住院费用保险”和“个人住院安心保险”新险种，客户只要连续投保满3年，该公司将保证续保，不会因客户健康因素而拒保、加费或增加其他附加条件。据了解，目前这两款险种在一些已实行医改的地区很畅销，每月销出数百份，不少家庭一家数口同时投保。

7月底，新华人寿保险公司推出“健乐增额终身重大疾病保险”分红险，这一新险种的最大特色在于不仅提供11种重大疾病保障，还让保户参与公司红利分配，且红利分配采用增加保额的方式，即将客户可获得的红利直接转化为保额。这样设计的好处在于，可使客户的保额随着投保时间的推移实现数倍甚至数十倍的累积，在目前医疗费用日益增加的情况下，可使客户的健康保障不会因此而削弱。这一险种甫推出，立即成为市场的亮点。

结合医改方案，推出补充高额医疗费用的团体医疗保险更成为保险公司的攻略重点。泰康人寿精心设计出为医改度身订造的“高额无忧”系列团体医疗险种，其最大的特点在于，专门承保社会医疗保障“封顶线”以上的医疗费用风险。对于已参加社会医疗保险的团体，其设计的起付线刚好是基本医疗制度划定的封顶线；对未纳入医改的团体，则设计可灵活约定的起付线，由投保户根据实际情况与保险公司进行商定。此外，针对新医保制度个人门诊要由个人负担的新规定，这一险种还特别设计了门诊医疗保险金。有关专家预测，这一系列险种将有强大的市场冲击力。

既是“蛋糕”又是“玫瑰”

面对各保险公司新增保单和保额都呈持续增长的趋势，业界人士指出，医疗保险既是块诱人的“蛋糕”，又是一枝带刺的“玫瑰”。

在经营医疗险方面积累了多年经验的中保人寿公司指出，医疗保险是世界公认的高风险险种，经营医疗保险存在不少风险：其一是保险机构缺乏医学专业人才，在处理承保核赔处于不利地位；其二，在一些管理不规范的医疗机构，一些医师得知医药费由保险公司承担时，往往会放开手脚开药，有时甚至出现病人和医院联合起来对付保险公司的事；加之城市居民长期形成的“看病靠政府，报销找单位”的观念，要求医生多开药，甚至一人买保险，全家吃药，导致医疗费用增长过快。传统劳保医疗制度遇到的难题，同样成为商业保险公司的经营风险之一。

除了商业风险，医疗保险还要承担一定的道德风险。平安保险某客服部反映，曾有客户在投保时故意隐瞒病史，而一些突发性疾病如心脏病等，客户投保时不知道，一旦发病，保险公司因证据不足无法拒赔。泰康人寿公司也表示，该公司多年来基本上都是以盈补亏实现总体的微利经营的。

保险公司希望双赢

为了控制风险，不少商业保险公司都在险种设计、投保和赔付等方面费尽心思。有的实行“严进宽出”，严格把住客户投保关；有的实行定点医院制度，与管理规范、收费合理的医院长期合作，严格控制医疗费用支出。

不过，这样一来，大多数有意投保的百姓又反映，目前大多数商业医疗险种在投保、赔付等方面限制太多，大部分险种仅赔付住院及手术费用，或者保险范围多限于几种重大疾病，功能大同小异，产品缺乏分类，不能满足市民不同消费层次、不同经济能力的多层次需求。

看来，商业医疗保险全面兴旺有待各方面条件的成熟，特别有待于医疗药品管理体制改革的完善和配套。而对保险公司而言，如何在风险控制和方便市民投保两方面求得平衡，是争夺医疗险这块大“蛋糕”的关键，保险公司必须发挥各自的优势，在不断开发新险种、提高专业服务水平方面展开激烈竞争。事实上，一些保险公司已作出了积极的尝试。