申请人 对 人民法院 年 月 日（ ） 字第 号 ，申请再审。
请求事项：
（写明申请人要求人民法院解决的具体问题）
事实和理由：
（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。）
此致
人民法院
附：原审 书抄件（或复印件）一份
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