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询问时间:____________________年____________________月____________________日___________________时
询问地点:_______________________________________________________________
询问人:____________________________记录人:___________________________
被询问人:____________________________性别:____________年龄:___________
政治面貌:____________________________文化程度:________民族:___________
单位及职务:_____________________________________________________________
住址及电话:_____________________________________________________________
询问主要内容:___________________________________________________________
询问记录:_______________________________________________________________
询问人:___________签名(盖章)
被询问人:_________签名(盖章)
记录人:___________签名(盖章)
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