登记事项：
股权所在公司名称、注册号 ：
出质人姓名（名称）及证照号码：
质权人姓名（名称）及证照号码：
出质股权数额 万元/万股
申报事项 被担保债权数额 万元
股权类型 □有限公司股权 □股份公司股权
出质人类型 □ 公司 □非公司企业法人 □合伙企业□ 个人独资企业 □农民专业合作社 □自然人□ 其他
质权人类型 □ 银行 □非银行金融机构 □ 非金融业企业 □自然人 □其他
出质人签字（盖章） 质权人签字（盖章）
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