质权登记编号：
登记事项：
□股权所在公司名称
□股权所在公司注册号
□出质人姓名（名称）及证照号码：
□质权人姓名（名称）及证照号码：
□出质股权数额 万元/万股 万元/万股
申报事项：
被担保债权数额 万元
申请人声明
出质人签字（盖章） 质权人签字（盖章）
年 月 日 年 月 日
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