整合城镇居民医保一体化现状调研报告

整合城镇居民医保一体化现状调研报告

中共中央、国务院印发的《关于深化医疗卫生体制改革意见》和《医药卫生体制改革重点实施方案（20xx-20xx年）》（以下简称《意见和方案》）中，明确了医疗卫生体制改革是总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本卫生制度，为群众提供安全有效、方便价廉的卫生服务，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗覆盖全体城乡居民，参保率均提高到90%以上。并把加快推进城镇居民医疗保险制度放在近期五项重点改革第一位，充分体现了党中央、国务院对医疗保障事业的重视。《意见和方案》着眼于低水平、广覆盖、保基本、可持续，是当前和今后一个时期推进和发展医疗保障事业的纲理性文件，按照州劳动保障局党组的统一部署，笔者日前到**市就新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险制度建设情况进行了专题调研。

一、基本情况

（一）人员构成及参保现状

**市现有人口78人，其中农村人口63万人，城镇职工和城镇居民15万人。20xx年农村住户人均可支配收入1818元，城镇居民人均可支配收入8323.44元。改市新型农村合作医疗启动于20xx年，现有参合农民56万人，参合率达到89%；城镇居民医疗保险于20xx年7月启动，现有参保居民5万人，参保率为59%。

改市新型农村合作医疗（以下简称新农合）由**市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称市合管办）负责经办，城镇居民医疗保险由**市医疗保险管理局负责经办。

（二）经办机构相关情况

市合管办属卫生管理的全额拨款事业单位，市下设十七个乡合管办，人员编制38人（市直工作人员6名），市合管办负责制度修改本市合作医疗实施方案和各项管理制度，定期检查督导各乡镇的管理工作；负责合作医疗的筹集、基金管理及预决算的审定；负责组织对乡镇的业务考核，审定定点医疗机构，审核各乡镇的医疗费用发生情况。乡合管办负责本辖区的合农医疗协作管理，协助有关部门筹集合作医疗基金，建立健全农村合作医疗档案，负责门诊医疗费用的审核与补偿，对住院费用补偿凭据进行审核。按恩市政办发[20xx]1号文件规定，农村合作医疗个人基金征收工作由乡镇财经所负责，市财政按每参保人员0.5元/人/年的标准预算工作经费，按0.5元/人/年预算征收经费，由市财政直接划拨到各乡镇，据统计其中80%能够足额到位。

市医疗保险管理局为隶属于市劳动和社会保障局管理的副科级全额拨款事业单位，现有人员编制22人（其中：启动城镇居民医保之初增编1人，财政投入启动经费35万元）。城镇居民医疗保险费由地税部门负责征收，市医保局负责为参保人员制发医疗保险证卡，审定定点医疗机构，审核定点医疗机构报送的费用凭据，各乡镇、街道（社区）负责本辖区参保人员登记和参保住院人员的审批，市医保局从专项经费中按参保人0.5元/人/年的标准为乡镇劳动保障服务中心补贴工作经费（城区办事处和居委会双重享受）。

二、相关政策及运行情况比较

（一）缴费标准及个人帐户配置。

项目

缴费标准（元/年）

小计

国家补助

省级补助

市财政补助

个人缴费

个人帐户配置

金额

占可支配收入百分比

金额

占个人缴费额百分比

新农合

100

40

32

8

20

1.10%

18

90%

城居

一、成年人

260

40

20

40

160

1.92%

26

16 %

二、未成年人

120

40

20

40

20

0.24%

12

60%

三、低保对象和重残人员

260

70

100

90

26

四、低收入老人

260

70

60

50

80

0.96%

26

32.50%

（二）住院保障水平比较。

医疗机构等级

起付线（元）

报销比例(%)

保底报销比例(%)

年度最高支付限额（万元）

特检特治（元）

年度首次

年度二次及以上

新农合

一、乡镇卫生院

50

75

65

3

200元以下按原比例补偿；200元以上部分70%纳入补偿

二、市级医院

200

201-5000元55%；5000元以上60%

45

三、市外及转 诊医院

800

801-10000元30%；10000元以上35%

20

城居

一、一级医院及社区

100

60

65

3

报销40%

二、二级医院

300

200

50

三、三级医院

600

550

40

30

四、转外

800

800

35

（二）严重慢性疾病门诊费用保障情况比较

1、报销病种及标准

新农合严重慢性疾病门诊报销病种8个，分别为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（上述2个病种年度最高补偿标准600元）；高血压ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重重糖尿病、重症肝炎、肺结核（上述6个病种年度最高补偿标准300元）。

城居纳入门诊费用报销的病种8个，分别为心脏病（心功能2级及以上）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化（上述5个病种年度最高补偿标准1200元）；接受肿瘤放化疗、血液透析和器官移植抗排异治疗在一个保险年度内发生的门诊医疗费，按50%报销，报销额记入年度住院最高支付限额。

2、享受人员情况。20xx年，全市新农合严重慢性疾病享受对象710人，占全市参保人数的0.12%，城镇居民医保目前还未开展鉴定。

(二)药品目录及诊疗项目比

1、药品目录：

新农合实行全省统一制订的《药品目录》，按不同的行政区域级别规定可使用的药品品种，其中地、市级可使用651种药品，县级可使用607种药品，乡镇可使用524种药品，各统筹区域可结合本地实际，自行增加15%的药品种类，药品不区分甲、乙类。

城镇居民医疗保险参照执行全省统一制订的《城镇职工基本医疗保险药品目录》，药品品种2084种，按甲、乙类药分类报销，乙类药品先由个人自付10%后再纳入报销。

2、诊疗项目：新农合与城镇居民医保在诊疗项目的管理上一致，都是采取“准入法”和“排除法”进行管理，报销项目基本一致。

(五)生育费用比较

１、新农合补偿，城镇居民医保不报销的项目：孕产妇生育费用。对参加新农合的孕产妇住院分娩实行的是医疗机构限价收费和农合定额补偿的管理办法。其中：平产乡级限价400元，定补100元，市级限价500元，市级及以上定补200元；剖宫产乡级限价1200元，市级限价1500元，统一定补100元。对产科并发症或合并症者，限价以外的费用按住院补偿政策补偿。

2、城镇居民医保报销、新农合不补偿的项目：性病治疗、刮宫和引产费用。

（六）运行情况比较

住院人次

住院率

住院费用（万元）

均次住院费用（元）

补偿金额（万元）

补偿比例（%）

优惠减免（万元）

统计时间

合计

50638

9%

9082.4

1794

4073

44.8

20xx.1.1至12.31

新农合

34014

2697

793

1800

66.7

2935

710

2419

338

47.6

8133

2674

3288

1340

50.1

1842

714.4

3878

145

20.3

3714

2287

6158

450

44.8

合计

2141

4.20%

876.2

4092

328.9

37.5

20xx.7.1至20xx.4.20

城镇居民

乡镇卫生院、

社区服务站

237

23

976

13.3

58.1

东门分院

245

68

2775

36.6

53.8

3.4

市中心医院

233

80.7

3465

33

40.9

附属医院

331

123

3714

48.6

39.5

州中心医院

404

233.4

5777

70.7

30.3

优抚医院

4

1.5

3829

0.7

43.7

医保中心报销

687

346.6

5045

126

36.4

新农合的补偿水平与城镇居民的报销水平相比而言，各有各的侧重点和相对性，参合农民集中居住在乡镇，其医疗水平与保健理念与城镇居民还有一定的差距，因而政策设置时，参合患者在乡镇卫生院和市中心医院住院的补偿比例高于城镇居民住院报销比例，而城镇居民参保患者在附属医院和州中心医院住院的报销比例则高于参合农民补偿比例。

（七）定点医疗机构管理与结算办法比较

新农合与城镇居民医保对医疗机构都是采取签订医疗服务协议的方式进行管理，不同之处在于新农合对乡镇卫生院实行“总量控制，按月支付，超支不补”的原则进行结算，对市级医院及市级以上医院据实结算；城镇居民医保对二级以上医院实行“总额控制，按月支付，节余奖励，大病补贴”的原则进行结算，对社区卫生服务站和乡镇卫生院按“定额管理，超支分担”的办法进行结算。

三、两项制度同异分析及思考

（一）相同点：

根据《意见》和《方案》的长远规划和近期目标以及两项制度的政策制定、实际操作和管理思路，目前两项制度之间的相同之处：

一是基本原则统一。都以广覆盖、保基本、可持续为基本原则，从重点保障大病起步，向门诊小病延伸，逐步提高整体保障水平；

二是筹资机制统一。均建立起各级财政、家庭和个人，责任明确，分担合理的多渠道筹资机制，尤其是《方案》明确提出，到20xx年城镇居民和新农合各级财政的补助标准都要达到120元，三年内各级财政投入医疗保险的补助资金将达到8500亿元，其中很大一部分将直接投入到基本医疗保险领域，将进一步强化社会互助共进的能力，为提高统筹层次，缩小待遇保障水平差距，最终实现制度框架的统一创造了积极条件；

三是基本药物统一。国家部委将统一制度和发布国家基本药物目录，定点生产，直接配送。按要求基层卫生医疗机构应全部使用基本药物，其他各类机构也要将基本药物作为首选药物，并确定比例，基本药物将全部纳入医疗保险的药品目录，为城乡参保居民统一用药创造了条件；

四是管理思路统一。无论是农合办还是经办机构都是地方政府负责城乡居民医疗保险组织实施管理的经办单位，在管理理念和服务模式上都坚持以人为本，重点保障参保人员的医疗待遇，同时兼顾好定点医疗机构的服务补偿，而且费用结算办法也基本统一。

五是信息网络化建设统一。目前，新农合和城居医保都建立和完善了信息管理系统，通过信息网络极大程度地方便了城乡居民的参保登记、申报缴费以及就医结算，增加了医疗保险运作的透明度。六是制度设计统一。《意见》和《方案》中都明确推进医疗保障制度建设必须达到人人都公平享受医疗保障，制度覆盖全体国民，可以满足多样化的基本医疗需求，制度设计符合大数法则，能够有效地分担风险，有力约束保障对象的就医行为和医疗机构的服务行为，在能够满足人民群众医疗需求的同时，有效地控制医疗费用增长，在提供医疗服务的过程中促进国民身体素质的提高。

（二）不同点：

一是筹资标准不同。导致参保积极性不同，新农合的

筹资标准简单直观，不论是成年人还是未成年人都是一个缴费标准，在实际操作中便于农民群众理解和支持，而城镇居民的缴费标准多样，成年人的个人缴费远远高于新农合，且对低收入60岁以上的老人没有明确的界定标准（容易导致部分城镇居民钻政策漏洞），在实际工作中，城镇居民对政策的理解容易产生混淆。

二是组织程度不同。导致两项制度的参合率高低不一。**市新农合的参保率高于居民医保，有城镇居民医保启动时间不长的原因外，还存在两个方面的原因：

1、农民的组织程度远远高于城镇居民，农村的号召力大于居委会的号召力，在农村可以通过完善的基层组织把农民宣传发动组织起来，而城镇

居民流动性强，而且没有政策要求强制参保，更多的依赖于居民的自我保障意识；

2、新农合的财政比例相对较高，个人负担较低，每人年缴纳20元，而且还有18元要配置到个人帐户，实质上个人的缴费仅一年2元钱，而城镇居民中成年人一年需缴纳160元，个人帐户配置26元后，个人的实际缴费一年需要134元，为新农合的67倍。城镇居民参保率在一段时间内将始终低于新农合。

三是人员结构不同。新农合覆盖了各个年龄层次的农村人口，而且要求以家庭为单位参保，人员规模大，基金共济能力强。城居医疗保险覆盖的范围主要是“老、小、病、残”，人员规模远远小于新农合，尤其是在城镇化程度不高的贫困山区显得尤为突出，有的统筹单位城镇居民的人数仅1至3万人左右，基金的共济能力十分有限。

四是医疗消费预期值不同。目前，我国医疗卫生资源配置的现状是绝大多数的医疗机构在县级以上城市，城镇居民就医方便，而且城镇居民的经济负担能力高于农民，因此，城镇居民的医疗预期值远远高于农民。

五是待遇保障水平不同。使两项制度吸引力各异。从个人帐户配置看，新农合的个人帐户为18元/人/年，可能结转，可以用于支付住院的自费部分，而且可以建立家庭帐户，便家庭成员内部的调节使用。而城镇居民的个人帐户虽高于新农合，但占个人缴费的比例偏低，而且还没有建立门诊统筹的补偿方式，个人帐户对门诊费用补偿所发挥的作用微忽其微，从住院保障看，在一二级医疗机构，新农合的补偿标准高于城居，而且**市新农合综合补偿比例高于城居7.3%。

六是保险费征收和经办管理体制不同。保险费征收方面，新农合通过乡镇财经所直接征收，能够方便参保人员的缴费，城镇居民医保的保险费由地税部门负责征收，而地税部门在各乡镇没有工作机构，对保险费采取巡回征收，参保人员缴费不便捷及时，甚至影响到参保人员的看病就医。管理体制方面，乡镇农合办为市农合办的派属机构，人员编制由市农合办统一管理调配，便于市农合办的领导，各乡镇的参保管理工作有专人负责，既能方便参保人员，也能切实加大对定点医疗机构的监管力度，堵塞基金支付的漏洞，提高基金的使用效率，而城镇居民医保在乡镇没有专门的办事机构和人员负责日常的管理监督，仅靠市医保局有限的工作人员通过突击检查、巡回抽查的方式进行管理，管理的力度不够，基金支付过程中存在漏洞。

（三）两项制度管理运行中存在的问题。

1、在参保人群设计上缺乏总体规划。参保范围存在交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非就业人口，进城务工农民和失地农民，新农合的覆盖范围是农村人口，而在实际操作中，一是部分农业户籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的同时又在户籍所在地参加了新农合；二是城镇居民就业后，未及时退出城镇保险；三是农村户籍的中小学生在城镇中小学读书的是参加新农合还是参加城居没有明确的政策界定；四是在对待失地农民问题上，新农合和居民医保都有权办理，但责任主体不明确。

2、制度之间缺乏有机衔接。一是城镇居民和新农合在医疗保险待遇标准上，没有进行统筹规划，保障的侧重点各自不同，城居对住院保险补偿的重点放在二级以上医疗机构，新农合对住院补偿的重点放在一级和乡镇卫生医疗机构；二是补偿模式不一，城镇居民医保采取的补偿模式是“住院补偿+门诊大病补偿+个人帐户+超限额大病补偿”。新农合采取的是“住院补偿+门诊大病补偿+家庭帐户+个人帐户补偿”，城居医疗保险对超过3万元以上的费用设立了大病医疗保险，而新农合未开设。因此，新农合参保人员发生重大疾病之后的高额医疗费用目前没有制度保障；三是两项制度之间参保人员的身份发生转换后，保险关系的接转同有统一的政策规定，缴费年限的认定没有政策依据，直接影响到参保人员的待遇。

3、存在多头管理，资源浪费。目前，城居医疗保险、新农合和城乡医疗救助分别由劳动、卫生、民政三个部门管理，管理办法、操作程序各不相同，增加了管理运行成本，加重了财政负担，而且业务出现交叉，增加了管理难度。突出表现在一是两项制度的信息网络都是单独开发，增加了管理成本；二是两项制度参保人员的基础数据库分开运行，无法实现信息资源共享，造成资源浪费。可能出现一个人参加两项保险，在统计参保人员时出现重复，重复享受各级财政补助资金；三是参加两项保险的人可能会出现双重享受保障待遇的现象；四是定点医疗机构要成立单独的城镇职工（含城居）医疗保险管理科室和新农合管理科室，分别应对医疗保险经办机构和农合办的管理和费用结算，导致行政成本高、行政效率低，加重了医疗机构的运行成本。而且，医保经办机构和新农合的管理尺度、考核方式也不一致，有可能导致定点医疗机构对两项制度管理的不适应。

四、构建城乡一体化保障制度的思路及步骤

实行医疗保险城乡一体化是大势所需，20xx年国务院《关于开展城镇居民医疗保险的试点指导意见》指出：鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合医疗保障资源，为建立统筹城乡医疗保障体制指明了方向和具体要求，设定这样的目标，有利于解决目前部分人群没有参加基本医疗保险制度的突出问题，解除城乡居民后顾之优，改善消费预期，有利于构建和谐社会，使广大人民群众获得更加均等的公共服务，分享经济社会发展成果，但这是一个渐进的过程，在推进一体化建设的过程中，应该把握好以下三个基本原则：

（一）处理好公平、效率和质能的关系。确保城乡居民在医疗保险的资金筹集、待遇补偿、医疗服务等方面都受到公平对待，公平筹资机制要求要有高水平的分担机制，来分散个人的医疗费用风险，同时体现对贫困者的关怀和照顾，医疗服务公平要求制度设计能够公平的对待每一位，不存在性因素，待遇保障公平要求在测算补偿标准时要充分考虑到不同人群的经济负担能力，合理地满足医疗需求。

对参保者而言，效率要求能够化解居民的个人的大额费用风险，对于医疗服务机构来说，要强调技术效率和生产效率，领导医疗机构和医务工作者重视疾病预防，重视医疗服务的成本收益，选择时宜的治疗技术和药物，对政策制定和监管者而言，要强调优化资源配置，优化市场结构，促进不同医疗机构之间的竞争。

质量意味着医疗服务和药品的质量应该得到保证。引导医疗服务提供者提高医疗服务的质量，对药品和服务质量进行有效的监管，不断提高国民健康素质，建设生活质量型社会。

（二）政府主导，与发挥市场积极作用相结合。政府要主导医疗保障制度建设，解决医疗保险市场和医疗服务市场，共需双方信息不对等，行业垄断，而导致的市场吃力，而切实提高医疗服务的公平性。因此，政府要承担更多的责任，避免包揽更多的具体事务，优化医疗卫生体制的设计，进行城乡医疗卫生规划，同时，充分发挥市场在配置医疗卫生资源，提高医疗服务等方面的积极作用，满足居民多样化，高质量的医疗需求。当前，政府的主要责任主要体现在四个方面：

1、继续扩大各项医疗保险制度的覆盖面，优化调整医疗保险制度体系的结构，尽快提高城镇居民医疗保险的统筹层次，实现地市级统筹；

2、改变医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付制度，形成有效的医疗服务，第三方购买机制，不断提高医疗服务质量，发挥医疗保险基金服务购买的角色。引导约束和控制医疗机构服务行为；

3、调整财政公共卫生支出的方向和结构，重点资助弱势群体参加医疗保险，公共卫生支出由补供方转为补需方，大力推行管办分离，让公立医院与民营医院共同竞争，通过竞争提高服务质量；

4、通过增加财政的公共投入，来分担居民的个人医疗负担。

（三）统筹考虑，协同推进。构建一体化不能仅仅一个部分单打独斗，需要相关部门携起手来，制度的问题通过修正制度解决，非制度问题则需要群策群力，医疗保障制度建设关系到资金筹集和服务购买两个层面，涉及到医疗保险和医疗卫生服务两个市场，影响多方利益主体，只有协同推进各项改革，建立和完善多种体制机制，才能发挥医疗卫生体制改革的整体效率。

《意见》和《方案》要求“到20xx年建立起比较健全的医疗保障体系，为全体人民病有所医提供制度保障”，按照当前我国医疗保险体系“三险一助”（城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助）的组合模式，以及地区发展不平衡，城乡二元结构的实际，笔者认为构建城乡一体化的保障体系应分三个阶段实施。

第一阶段(20xx年到20xx年)：核心任务是进一步扩大现行保障政策的覆盖面，尽快推进城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并轨，搭建“三横三纵”的主休构架（三纵是指城镇职工、新农合和城居三项保障制度，三横是指三项制度构成的主体层、城乡医疗救助和社会慈善救助构成的保底层保以及补充医疗保险和商业健康保险构成的补充层），打破户籍标准的约束，将农村城镇化过程中的第二三产业的劳动者，第一产业中的农业产业工人纳入职工基本医疗保险制度，将城居医保和新农合整合为城乡居民医保，使二者在制度体系构架、管理流程等设计流程标准上实现制度统

一、管理统一。

第二阶段（20xx到20xx年）：建立区域性国民医疗保障制度，核心任务是在一定区域范围内，实现医疗保障制度的全面整合，构建统一的医疗保障制度，完善医疗服务购买机制，控制医疗费用，提高医疗服务质量，在完成城镇居民与新农合并轨的基础上，不断缩小二者的缴费、待遇支付水平上的差异。

第三阶段（20xx年至20xx年）：建立公平、普惠的国民医疗保险制度，核心任务是在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的医疗服务需求，提高保障程度，增加保障项目的多样性，强化公共卫生服务的均等化，引导医疗保障制度向健康保障制度转变，促进国民生活质量的全面提高。

按照“统筹城乡、整合资源、管办分离的思路”，当前，构建城乡居民一体化医疗保障体系主要的工作措施包括以下六个方面：

（一）统一经办管理。将“三险一助”统一划规到劳动保障部门，建立垂直管理的医保经办机构，明确管理部门的性质和专业人员配备标准，实行规范化管理，避免机构分设带来的浪费。

（二）建立由劳动保障部门统一监督管理，医疗保险经办机构具体经办，医疗单位提供服务的工作格局，确保医疗保险基金的安全运行。

（三）延伸工作机构强化基层工作平台，将医疗保险管理和经办的机构延伸到乡镇街道，落实乡镇街道经办机构的人员编制和工作经费，形成统一规范、高效的运行体系。

（四）加强信息网络建设，以“金保工程”建设为契机，留好与新农合信息系统共建、共用的接口。

（五）从完善机制体制着手，探索实现可持续发展的管理运行长效机制，探索建立医疗服务价格和成本控制机制，完善科学有效付费结算机制。

（六）做好制度衔接，研究医疗保险关系转移接续办法。探索城镇职工医保缴费年限与城镇居民、新农合缴费年限折算办法，统筹安排各项制度的定点管理、服务标准，提高管理服务效率。